您对意外医疗账单的权利与保障

当您就诊时，可能需要自行负担部分费用，例如定额自付（copayment）、共同保险（coinsurance） 或自付额（deductible）。若您就诊的医疗人员或医疗机构不在您的保险网络内， 您可能需要负担额外费用，甚至是服务的全额费用。

「网络外」是指未与您的保险计划签约的医疗人员与机构。网络外医疗人员可能被允许向您收取 保险计划同意支付的金额与实际收费之间的差额，这称为「差额账单」。 此金额通常高于网络内同类服务的费用，且可能不计入您保险计划的年度自付上限。

若您有紧急医疗状况，并接受网络外医疗人员或机构提供的急诊服务， 该医疗人员或机构最多只能按您保险计划的网络内费用分担金额（例如定额自付与共同保险）向您收费。 您不会因这些急诊服务被收取差额账单，包括在病情稳定后所接受的服务， 除非您以书面同意并放弃在稳定后服务方面免于差额账单的保护。

当您在网络内医院或门诊手术中心接受服务时，其中部分医疗人员可能属于网络外。 在此情况下，这些医疗人员最多只能按您保险计划的网络内费用分担金额向您收费。 此规定适用于麻醉科、病理科、放射科与检验服务， 并在您无法选择网络内医疗人员时，适用于其他特定医疗人员。

当法律不允许差额账单时，您还享有以下保障：

• 您只需负担自己应付的部分 — 即若该医疗人员或机构属于网络内时您会支付的 定额自付、共同保险与自付额。您的保险计划将直接向网络外医疗人员与机构付款。
• 对于急诊服务，或在网络内机构接受的特定网络外服务，您所支付的金额通常必须计入 您的网络内自付额与自付上限。
• 任何人都不应要求您放弃免于差额账单的保护。

若您没有保险，或不打算就某项服务向保险公司申请理赔， 您有权取得一份说明医疗费用预估金额的「善意估价单」（Good Faith Estimate）。

• 在安排任何非急诊项目或服务之前，您有权取得该项目或服务预计总费用的善意估价单， 包括医学检查、处方药、器材与机构费用等相关支出。
• 在安排项目或服务之前，您可以向我们以及您所选择的任何其他医疗人员索取善意估价单。
• 若您提前至少 3 个工作日安排项目或服务，我们必须在安排后的 1 个工作日内以书面提供善意估价单； 若提前至少 10 个工作日安排，您应在安排后的 3 个工作日内收到估价单。
• 若您收到的账单比善意估价单高出至少 400 美元， 您可以透过联邦的「患者与医疗人员争议解决程序」提出争议。
• 请务必保存善意估价单的副本或照片。

如对善意估价单的权利或争议提出方式有疑问或需要更多信息，请浏览 www.cms.gov/nosurprises， 或于就诊前致电 California Vision and Visage 索取估价单 — City of Industry (626) 810-0689 或 San Gabriel (626) 656-6550。

若您认为自己被不当收费，可联系以下任一机构：

• 联邦 CMS「禁止意外账单」服务专线： 1-800-985-3059 · www.cms.gov/nosurprises
• 加州管理式医疗保健局（多数 HMO 与管理式医疗计划）： 1-888-466-2219 · www.dmhc.ca.gov
• 加州保险局（PPO 与受保险监管的计划）： 1-800-927-4357 · www.insurance.ca.gov

• City of Industry 诊所：18575 Gale Avenue, Suite 168, City of Industry, CA 91748 · (626) 810-0689
• San Gabriel 诊所：7232 Rosemead Blvd, Suite 202, San Gabriel, CA 91775 · (626) 656-6550
• 电子邮件：info@calvv.com